| お名前※ |
姓：
名： |
| ふりがな※ |
せい：
めい： |
| PCメールアドレス※ |
（▼確認のため再入力）
|
| 性別※ |
男性 女性 |
| 生年月日※ |
年月日 |
| 自宅郵便番号※ |
– |
| 自宅都道府県※ |
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| 自宅市区町村番地※ |
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| 自宅建物名 |
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| ご連絡先お電話番号※ |
– – |
| ご自宅お電話番号※ |
– – |
| ご職業※ |
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| 職種・学校名※ |
営業・販売 研究・開発・技術者 総務・人事
財務・経理 企画・マーケティング 広報・広告・デザイン
管理職
会社経営・役員 公務員 主婦
学生 パート・アルバイト 専門職
学校名 |
| 勤務先郵便番号※ |
– |
| 勤務先都道府県※ |
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| 勤務先 市区町村番地※ |
|
| 勤務先建物名 |
|
| 勤務先お電話番号※ |
– – |
| コース選択※ |
6ヶ月 単科コース
1ヶ年 ビジネススキル+起業コース |
| ご希望の入学時期※ |
2014年4月
2014年10月
2015年4月
まだ分からない |
| 社会起業大学までの通学時間※ |
約 分 |
| お支払い方法※ |
一括（受講期間6ヶ月：432,000円）
一括（受講期間1ヶ年：756,000円）
分割払い（毎月末日払い） |
| 分割回数（受講期間6ヶ月432,000円） |
2回払い（162,000）
3回払い（108,000）
6回払い（54,000）
10回払い（31,500）
12回払い（27,000）
15回払い（21,600） |
| 分割回数（受講期間12ヶ月756,000円） |
2回払い（324,000）
3回払い（216,000）
6回払い（108,000）
10回払い（64,800）
12回払い（54,000）
15回払い（43,200）
20回払い（32,400）
24回払い（27,000）
30回払い（21,600） |
| 初回お支払い日※ |
※分割払いをお選びの場合、初回のお支払い金額は入学金の105,000円となります。
※入学申込日から10日以内の日付をご入力ください。
年月日 |
| お支払い期間 |
※分割払いをお選びの場合、初回のお支払い金額は入学金の105,000円となります。
※入学申込日から10日以内の日付をご入力ください。
年月日
年月日 |
ご本人様以外の
ご連絡先 |
お名前 姓： 名：
ふりがな 姓： 名：
続柄
電話番号 – –
メールアドレス
住所 |
| ご経歴※ |
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| 志望動機※ |
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これまであなたが打ち込んできたこと※
（仕事、習い事、部活、サークル等） |
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社会的活動への参加について
（今まで社会的な活動に携わったことのある経験） |
|
| 卒業後どのような活動をしたいと思っていますか？ |
|
| 卒業後どのような活動をしたいと思っていますか？※ |
実際にすぐ起業する
タイミングをみて起業する
現在の経営を見直す
会社内の社会貢献事業・ＣＳＲに携わる
生活の基本は変えずに社会の社会活動の支援をする
社会的企業に転職する
その他 |
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私は、約款・学則を理解し社会起業大学の入学を申し込みます。 |
